先人の考えたトランペットによい前歯

23年前（私が開業する少し前か）に横須賀のN先生の所で前歯を治療をしたというアマチュアのトランペット奏者が来院された。
上の前歯2本がハの字に捻じれていて、吹くと口唇に当たって痛いため、神経を抜き補綴物にしたということ。中央をV字に削ったのはハイトーンが出やすくなるというN先生のおすすめだったとのこと。

治療後、今度は歯の先の方に口唇が食い込んで跡がつき痛い。その23年前からずっと疑問に思いながらトランペットを吹いていたとのこと。ご本人としては歯が短いために上唇が歯に刺さってしまうと考えていて、前歯を２～３mm長くしたいというご希望だった。
前歯の長さはたしかにもう0.5mmくらい長くてもよいかと思ったけど、歯が短いことが上唇に歯の跡がつく原因とは思えない。それよりも中央の削ったところの方が気になる。

少々長くして、私の思う中央の隙間の形を作ったところ、痛みはなくなり、音色も変わった。
おそらく、中央はスパッとV字に削っただけで角張っていたので、そこに口唇が食い込んでいたのだと思う。音色に関してはV字の隙間が大きすぎると息の圧力が下がり柔らかい音になってしまうのだが、塞いだことで適度な抵抗感が生まれハリのある音色となった。吹いたときの違和感はあるが数週間で慣れてくると思います。

初診時の写真

上の前歯2本をレジンで形態修正した後

 

（下の前歯の歯石についてはご本人に伝えてあります。）

受験直前のクラリネットアダプター

今年の音大受験は動画提出も可とのこと。動画撮影を1週間後に控えたクラリネットの受験生がアダプターを試したいと受診しました。お母さまが当院のyoutubeを見てご連絡くださいました。
口に力が入ってしまい音色が硬くばてやすいのがお悩み。歯並び自体は悪くないし前歯も傾斜していないのだけど、咬み合わせが深いタイプの上顎前突。演奏時のレントゲンを見ると下顎を必要以上に前方に出して吹いており、下唇がめくれて厚みを作っている。

昔は上顎前突用に下顎前歯唇側全体を被うタイプを作っていたこともあるのだけど、そうすると下唇に無理がかかるため、通常のタイプの木管用アダプターを作製した。
調整していて思ったのは、きちんと咬合調整をすることは大事だということ（明らかにミスが減る）。さほどアダプターの安定が悪いわけではなかったけど、よりピッタリにするために内面を一層削って口腔内でレジンを硬化させた。これをすると音が変わる。下唇を自然にまいたアンブシュアとなった。

まだ若いのに、口のことアンブシュアのことしっかり考えて理解していて偉いなあと思ったのでした。

クラリネット演奏時　　　　　　　咬合時

アダプター　　

アダプター装着時の写真

ファゴットのアダプター

ファゴット演奏時に下唇に歯が当たって痛いというご相談。歯並び的には矯正治療を勧めたいところであるが、音大を卒業して1年目で勉強を続けており、これからオーディションやコンクールにトライしていこうという時期である。アダプターを試すこととなった。

当院で通常作製している木管用アダプターでは、かえって上下のバランスが悪くなると考え、軟らかいシートを加圧形成器を使って圧接して作製した。厚さは1mmと2mm。（圧接により実際はもう少し薄くなる）
1mmでも口唇の痛みには効果があるが、2mmの方が音が良く太くなる感じ。本人もその方が良いと感じている。シートの分歯が長くなり演奏時の口腔内が広くなるためと思われる。（あとはタンギング等とのバランスもあるので、適切な厚さは人によるのだと思う。）

咬合時　　　　　　　　　　　　　前歯は叢生、左右非対称

アダプター装着時　　　　　　　　アダプター（上が1mm,下が2mm厚）

インビザラインをはめて吹くか

最近はインビザラインが普及していて、テレビに映る芸能人でもこの人してるなという人を見かけるし、一般的になっているんだと思う。インビザラインとは取り外し可能な治療方法であるマウスピース型矯正装置の中でも世界的にシェアの大きいものである。

管楽器をよく知らない歯科医師は、インビザラインなら管楽器が吹けますよ、と言うのではないかと思う。実はインビザラインは1日20時間使用、2週間ごとの交換を前提に設計されているはず。しかし講習会などでは、患者さんに20時間を守ってもらうために22時間と指示をするべきと言う先生も多い。頑張れば20時間使用しても２～3時間練習できるけど、さすがに22時間はめないといけないとなると練習できないから装置を着用したまま吹かざるをえない。また、交換を7日あるいは10日にするのが一般的になってきていることもあり、毎日22時間使うよう歯科医院から強く求められる（怒られる）だろう。

私のところではどうしているかというと、基本ははめたまま吹くことを勧めないが、試しにはめたまま吹いてみてくださいと言う。当院では多くのプロ奏者（プロオケ正団員もそれなりにいる）のインビザラインやそれ以外のマウスピース型矯正装置を使って治療を行っているが、結果ほとんどの人が外して吹いている。プロオケ奏者は使えるのは1日15時間くらい、忙しいと15時間も難しい。音大生で頑張って18時間平均というところか。私は使用時間を長くするようリクエストする代わりに交換頻度を下げる。つまり毎日20時間確実なら10日ごとの交換のところ、18時間ならば2週間、15時間ならば3週間としている。管楽器奏者は、むしろゆっくり直したい（アンブシュアを適応させるため）という人もいる。

インビザラインの厚さは約0.5mm。裏表に少々の空隙（いつもぴったりとは限らない）を加えてすべての歯が1mm以上厚くなる。0.5mm歯が長くなるので、同じ位置で楽器をくわえたり（リード木管楽器）、同じ歯の隙間を作る（金管、フルート）ためには1mm以上顎を開く必要があり当然筋肉のバランスが変わる。歯の切端の形は金管楽器を吹くうえで重要だが、それも被われてしまう。当院で、はめて吹いているという人はクラリネット数名とホルン1名のみであった。

早く歯並びを直したいがために覚悟を決めてのインビザライン使用での演奏と思う。確かにクラリネットでは影響は少ないとは思うが、歯が1mm長くなるのと同じなので口の中が広くなりタンギングがうまくできないという人もいた。金管の場合、吹けなくはないが音色が変わる、それを許容範囲と思えるかどうかである。柔らかいぼやけた音になる。少なくとも私には無理と思った。金管のアタックは、口唇のアパチュアの開閉である。つまり舌から口唇までの距離が1mm長くなるので同じ感覚で吹くと音の反応が遅くなる。切縁を被い角が取れ隙間が塞がれると、息のスピードが単調になり、華やかさ煌びやかさがなくなるのだろう。当院ではフルートではめて吹く人はいないが、フルートでは金管楽器と同じ様なことが起こるのではないかと想像している。

（上級者向けの話です。そこまで気にしない人はどうぞはめたまま吹いてください。）

クラリネットのアダプターをつけて吹いてみると（動画）

今まで多くの管楽器奏者にアダプターを作ってきた。とても効果の高い例も多かったのだが、きちんとした記録を取っていなかった。ブログに私の主観的な感想を書くくらい。もちろん実際に耳で聞いての感覚はとても大事と思う。今回動画を撮らせていただく機会があったので、編集してyoutube にアップした。

少し前にG大の学生さんがアダプターを試してみたいと来院された。歯並び自体はきれいでかみ合わせも悪くない。強いて言えば、少々上顎左右中切歯が咬合深め。レントゲンを見るとはっきりわかるのだが、演奏時は楽器が右にずれる。真ん中で吹こうとしても段々ずれてくるのだそうだ。おそらく中切歯の咬合が深いために右にずれてしまうのだろう。

側方の演奏時のレントゲン（動画のサムネイル）を見ると、下顎を前に出し上下丁度くらいの位置で吹いているので、薄目（上にも前方にも）にして作製した。安定し音も大きく変わったのだが、動画は普通の一眼レフカメラで撮っていて音もそれを使っているので、わかりにくいかもしれない。

今後は記録の取り方を考えルーティンを決めて、比較検討や将来に活かしていきたい。

クラリネットのアダプターをつけて吹いてみると(youtube)

スランプとジストニア

タンギングが出来ないというプロトロンボーン奏者が来院された。タンギングをすると息が漏れるということ。演奏時のレントゲンを見ると、舌や顎の位置に大きな問題はなく、アンブシュア自体の問題（口唇周囲の筋肉のゆるみ）であると思いました。
ご本人はジストニアを疑っているということで、専門病院への受診を考えているということでしたが、おそらく違うでしょう。こういった金管楽器奏者の不調は40歳前後に出ることが多くスランプとして受け止められていましたが、最近は「アンブシュアジストニア」と解釈されてしまうのかもしれません。

基本練習不足と身も蓋もないことを言ってしまいましたが、口呼吸と歯の楔状欠損と歯周病がきっかけになっている可能性があると思いました。まずは歯のクリーニングとMFT（口腔周囲筋のトレーニング）を行うことになりました。
その後ジストニアの相談で受診した病院で副甲状腺機能亢進症であることがわかり、病的に歯槽骨が吸収したのはそれも原因であった可能性が考えられる。それは治療を行って完治し、歯肉の状態もよくなったところで、臼歯部の頬側歯槽骨がなくなり歯根が露出して摩耗している部分を補ってみることにした。
効果があるかどうか試すために、シリコーンで臼歯部の頬側を被った。それまでたどたどしい演奏だったのが、どんどん水を得た魚のように吹けるようになった。頬筋の支えとなっていた臼歯部の歯槽骨と歯が減ってしまった分を補うことで、以前の筋肉バランスに近づいたのだと考えている。

しばらく練習をした後、レジンで最終的な臼歯部用アダプターを作り現在も使用中、演奏活動に復帰することができた。MFTとクリーニングで定期的に通院していただいており、だんだん調子が上がっているようである。
ジストニアと判断した演奏の不調も、歯や歯並び、歯槽部の変化によってアンブシュアが変わってしまったことが原因（あるいはきっかけ）であることは多いのではないかと思う。

臼歯の歯肉が下がり歯がすり減っている。青いのはシリコン。（その後レジンで作製しなおした）

 追記：金管楽器でジストニア風な不安定なアンブシュア・音の揺れについては、「アパチュアの大きさが適切でない」ことが原因なことが多いではないかと思っている。その楽器に合ったアパチュアではないと、音が安定しない。つまり楽器を変えた、あるいは歯や演奏時の顎位が変わってしまったのが原因になるのではないかということ。加齢により顎は開きにくくなる。多くは歯の開きが狭いことで音が不安定になるので、しっかりロングトーンなど基本練習をして音が安定するアパチュアを探し身につけることが根本解決策だと思う。

ジストニアの予防

少し前になるが「第９回日本音楽家医学研究会」に行ってきた。といっても新響の練習と被ったので最後の一演題のみ聞きました。「逆説的にジストニアから学ぶ、ゆるくても効率的な奏法・練習法」という、ピアニストにして神経内科医の方のお話でした。
ジストニアが起こる機序を神経内科的にわかりやすく説明され、投薬やボトックスといった治療よりも装具や楽器の工夫の方が改善を見込め、普通に練習をした方が自覚改善度が高いこと。近年大脳基底核の凝固術が行われているが良い成果が上がることは少ない。一度なってしまうと決定的な治療法もなく治癒が難しいので、予防が大切でありどういった練習の仕方をすればよいか・・・ピアニストとして若い時にコンクール入賞や一流ホールでのリサイタルを行い、卒業後は医学に専念するも、現在は医師として働きながら演奏活動を行っているという音楽家の言葉はとても説得力があった。

ジストニアは大脳基底核の機能障害である。運動は感覚入力によって表現されるが、感覚野のマッピングが重なってしまい、近くの神経や似たような動作が抑制されなくなるという現象らしい（間違っていたらすみません）。
予防としては、overuseをしないこと、特に痛みがあるときに無理に練習しない。長時間の反復練習をしない。イメージトレーニングを活用する。運指の固定や曲の理解によって練習の無駄を省く。使う筋、使わない筋を選択し、個々の筋について使う・休む時を考える。感覚入力を意識する、すなわち音を聴く・筋肉関節の状態を感じ取る。

ピアニストの手のジストニアの予防のための話であるが、管楽器にも当てはまると思う。よく聴きよく考えて練習することは、当たり前のようで、神経内科的見地からも大切である。

管楽器のジストニアについての記事はこちら（2017年）

くちびるのケア

金管楽器を吹く人には、リップクリーム塗る派と塗らない派があると思う。私は塗らない派である。普段から基本何も塗らないし荒れない。

私は元々唇が痛くなることはないし、奏法見直して口の周囲の筋肉がバテることもなくなったし、吹き過ぎると痛くなった首や背中もコントロールできるようになったが、しかしここ数年気になってきたのが、唇がツルツルというかテロテロというか一皮剥けたに感じになること。前日のリハからずっと吹いていると本番の時にいつもと違う感じになってしまい、不安になってリップクリーム塗るとさらに違和感でなんか調子が悪くなる。きっと齢のせいだ、新陳代謝の低下か。

くちびる（ここでは赤唇部といって表側の赤い部分のことを書きます。通常口唇は口裂上下の動く部分をいいます。）は、皮膚と粘膜の移行部であり、その中間的な性格を持っている。粘膜と違って角質層はあるが皮膚と比べて角質層が薄く、皮膚と違って汗腺や皮脂腺がない。ターンオーバーとは表皮の細胞が生まれ変わるサイクルであるが、皮膚では４週間のところ、くちびるは１週間ほどである。
楽器演奏の刺激で角質が剥離して表皮の新生が追い付かないという状態なのかと思う。そこで、くちびる専用美容液を使ってみている。といってもたまにではあるが、使うようになって今のところツルツルテロテロで困ることはなくなった。

これは宣伝になってしまうのだが、私が加盟しているホワイトエッセンスでは自社ブランドのリップ美容液を3種類出していて、理想的には3つとも使うといいのだろうけど、私はそのうちのコラーゲン生成を促進するものを使用している。もし試してみたいということであれば「ホットリップエステ」というメニューがあって、マッサージしつつ３つの美容液を効果的に作用させるので、ターンオーバーに合わせて1週間ごとに1か月くらい続けて受けてもらうと、かなりくちびるのコンディションは良くなると思う。
リップクリームは物によっていろいろな成分が入っていて期待できる効果もそれぞれなのだろうけど、基本的には保湿が目的である。くちびるは汗腺や皮脂腺がないので乾燥しやすいから。しかし、くちびるが荒れている人やリップクリームが手放せない人の多くは、いつも口を開けているかくちびるを舐める癖がある。くちびるのコンディションを良くするためにも、もし口呼吸をしているようであれば改善すべきである。

咬み合わせと聴力

少し前の話になるが、「オージオバイトチェッカー」のデモンストレーションをしてもらった。簡単に説明すると、聴力を調べることで咬み合わせをチェックすることができるというシステムである。私にお金が余っていれば導入したかもしれないが、咬み合わせのチェックは直接歯を見てできるし、場合によっては普通の聴力検査機を買えばよい。またの機会にすることにした。

左右それぞれ７つの音の高さについて、小さい音から段々大きくしていって、聞こえ始める一番小さな音の大きさを記録する。各音の高さで水平になっていれば咬み合わせのバランスが良い。音の高さそれぞれに歯の位置に相当し、高音域ほど前歯、低音域ほど後方の臼歯の状態をあらわし、良く聞こえない部分は強く噛み過ぎ、過敏な部分は噛んでいないという判定となる。
例えば高音域が聞こえが悪ければ前歯に噛み癖があり、低音域の聞こえが悪ければ臼歯が強く当たっているということになる。左右差があれば片噛みの癖がある。じゃあ噛んでなければ良いかということではなくバランスが重要なのだそうだ。咬合状態は見ればわかるものであるが、この検査は動的な咬合（噛み癖）を判定するということである。

聴力に影響することはおそらく多くの要素があり、聴力検査結果が必ずしも咬合状態とイコールではないとは思うが、相関関係はあるのだろう（いくつかの科学的根拠があるようだ）。
音楽家にとって聴力はとても大切なことだ。突発性難聴で休業するプロ奏者も少なくはない。中には咬み合わせの問題が関連していることもあるかもしれない。前々から私は管楽器演奏時の顎位や姿勢によって聴力の問題が出ることもあるのではないかと思っていたが、おそらくこれと関連があるのではないかと思う。歯ぎしりで突発性難聴になるというのもそういうことであろう。
咬合状態だけでなく、無理のない顎位で演奏することと、舌を挙上して口の広さ保ち歯ぎしりなどしないようにすることが、聴力を悪くしないポイントの一つかもしれない。

前歯の治療を甘く見てはいけない

金管楽器を演奏している人は前歯の治療には慎重になることが多い。多くの場合は普通に治療をすれば、多少吹きにくい時期はあったとしてもアンブシュアが適応してそのうち吹けるようになる。歯の形や位置には理由があるから、そうは違わない歯の形になることが多いからだと思う。しかしその変化に適応できず、中には納得いく演奏ができずに悩む人もあるだろう。
だから可能な限り最小の変化での治療をし、全体を補うのであれば以前の歯型に近づける（仮歯の時点で試奏して形を決めそれを元に補綴物を作る）、場合によっては折れた歯をそのまま戻すなどの工夫をする。

３年前にアマチュアのトランペット奏者に折れた上顎中切歯を戻した話を書いた（ 「折れた歯を戻す その２」）。ほぼ同じ歯の状態に戻したのだから、楽器持参ではなかったが問題なく吹けたはずだ。しかしながらツギハギの歯だったので、最終的には全体を被せた方が良いと話したのだと思う。
それが欠けてしまい他院にて治療中だが全く吹けなくなった、明日本番なので何とかしてほしいと来院された。見ると仮歯（レジン冠）の代わりにデュラシールというレジン系仮封材を丸めて両隣の歯にとめてあった。短いし膨らんでいるのでそれは吹けないだろう。きちんとした仮歯を入れない医院もあるのだ。
１０日後には新しい冠が入るというので、デュラシールの膨らんでいる部分のみ削り充填用のレジンを盛り足した。私が思う金管楽器が吹きやすい形態にし試奏して問題ないというので終わりにしたが、家に帰って吹くと吹けないという。そこで３年前の写真を参考に歯を斜めにして内側を削り吹けるようになった。 前回は治療後問題なく吹けたからといって、なぜ本番直前にしかも他院で治療を受けたのか・・・。

3年前の治療後の写真（今回の写真はないです）

まず言えるのは本番直前の前歯の治療はリスキーであること。通常は普通の歯の形、歯並びにすれば、慣れるのに時間がかかるかもしれないが、吹くことは可能である。しかし、この人のような歯が捻転していて息の通り道ができている人は、それが塞がってしまうと吹奏感が大きく変わるので、どうするかはよく相談した方がよい。